インフルエンザ予防接種 予診票 送信フォーム

※予防接種の前に体温を測定し、医師の診察を受けていただきます。その内容によっては予防接種を延期させて頂くことがございます。
※予約ではございませんので、窓口でワクチンが終了していた場合は接種できません。ご了承ください。
予防接種を受ける人の情報
氏名
氏名 カナ
性別
年齢
生年月日
電話番号
質問事項
1.今日受けられるインフルエンザの予防接種は今シーズン何回目ですか?
2.前回受けたのは、いつ頃ですか?
3.今日、普段と違って具合の悪いところがありますか?
 場合具体的にご記入下さい
4.現在、何かの病気で医師にかかっていますか?
 病名をご記入下さい
5.最近1か月以内に他の予防接種を受けましたか?
 予防接種名をご記入ください
6.今までに予防接種を受けて、具合が悪くなったことがありますか?
 具体的にご記入ください
7.今までに特別な病気(先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、血液、脳神経、免疫不全症、悪性腫瘍、その他の病気)にかかり、医師の診断を受けたことがありますか?
 具体的にご記入ください
 その病気を診てもらっている医師に、今日の予防接種を受けていいと言われましたか?
8.今までにひきつけ(けいれん)を起こしたことがありますか?
 いつごろ何回くらい、最後は何年何月頃かご記入ください
 ひきつけ(けいれん)を起こしたとき、熱は出ましたか?
 熱は何度でしたか?
9.薬や食品(鶏卵、鶏肉)で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか?
 薬、食品名ご記入ください
10.現在妊娠していますか?
その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことがあれば具体的にご記入下さい。(投薬状況など)